养老院入住协议模板

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养老院入住协议模板

甲方(养老院):____________________
法定代表人:________________________
住所地:____________________________
电话:______________________________

乙方(入住老人)
姓名:______________________________
年龄:______________________________
性别________________________________
身份证号:__________________________
原单位:____________________________

丙方(亲属或本市担保人)
亲属姓名:__________________________
与入住人的关系:____________________
工作单位:__________________________
身份证号:__________________________
住所地:____________________________
联系电话:__________________________
担保人姓名:________________________

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心,各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规,经平等协商,签订本协议。
二、各方签约表明:
甲方对乙方已进行体检,确信可以为乙方提供约定服务,并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解,自愿接收甲方提供约定的服务,自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解,对乙方承担连带责任。
三方均确认,协议内容已仔细了解,对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
三、情形变迁时,得订立补充协议。
任何一方认为有必要,可订立补充条款。

协议分则

甲方的基本权利和义务

一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所,生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》,为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施,保障乙方生活环境舒适、洁净;
二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务,注意营养,根据老人的需要或遵医嘱合理配餐,对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间,保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发,修剪指甲,更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐,实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;
三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要,对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务,严格执行康复计划。老人突发疾病,须尽快通知其亲属或单位,说明病情,提出治疗方案。对需抢救的,要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班,保障老人生命财产安全,防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的,养老机构有告知和警示的义务。
四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往,开展文体活动,对老人进行保健知识教育,帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
五、对乙方需要的其他服务,由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

乙方的基本权利和义务

一、遵守规章,接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况,如脾气秉性、既往病史等,入住后要自觉遵守养老机构的规章制度,接受管理,爱护公物,外出要请假。老人之间要搞好团结。
二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合,因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练,还应在患病治疗期间遵守医嘱,配合治疗。
三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同;
五、家属及单位应经常与老人沟通,保持联络,满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时,应及时通知养老机构,否则,应承担由此引起的一切后果。

丙方义务

一、丙方应保证至少 星期探视乙方一次,否则,除非乙方明确反对,丙方应向甲方支付违约金______元。

二、丙方应积极配合公寓做好工作,使乙方心情舒畅。
三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
四、丙方如带乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不负责任。
五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

三方安全义务

一、甲方在楼前设置门卫,外人入内均需登记,即使乙方亲自带入,如甲方认为需要仍可要求登记;
二、乙方的房间属于私人空间,除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害,甲方不承担责任;
三、在丙方或乙方其他亲属探视期间,甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;
四、未经甲方同意,乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
五、乙方在发生如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任:
1.在房间内保管贵重物品;
2.会见可能有纠纷的客人;
3.认为自身安全受到他人威胁;
4.对自己的疾病及需要的护理内容,说明范围并不限于入院前查体的结果;
5.服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;
6.对于某种器材或设备的使用方法不明;
六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好,并在可能有危险性的区域设置警示标志。
七、甲方为乙方安全,有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务,如乙方坚持参与,须乙方及丙方的共同同意;
八、甲方定期组织乙方查体,乙方对拒不参加的后果负责;
九、乙方突发传染性疾病,应听从甲方安排;
十、在乙方需送医院就诊时,甲方应通知丙方,并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重,甲方不承担责任;
十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病,甲方采取急救措施并通知丙方,丙方应急时赶到。否则,甲方不承担责任。
十二、非甲方原因突发停电造成意外,甲方不承担责任。
十三、乙方已达到不能自理者,丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外,甲方不承担责任。

服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点:________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定费用:
1.床位费每月 ______元。
2.伙食费每月 ______元。
3.冬季取暖费每月 ______元。
5.交纳押金 ______元。
6.电费(指自带家用电器并经同意者),根据家电功率核定每月的收费。
7.其他约定的服务收费计 ______元。
8.每月交纳的费用,如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐,餐费按天退还,床位费不予退还。
二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付,乙方也可与甲方协商其他付费办法;
三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用,按实际发生额随时收取;
四、乙方损坏甲方物品,应照价赔偿;
五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度;
六、在以下情况下发生的费用或赔偿,由乙方负担:
1.医疗费用;
2.丧葬费用;
3.违反己方义务,造成自身或他人伤害或损失;

七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

协议附则

单方协议解除

一、以下情况下甲方可解除协议:
1.甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;

2.乙方患传染博?精神病;
3.乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好,并有多名老人投诉;
4.乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益;
5.乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;
6.乙方不遵守甲方规章,对甲方工作产生严重干扰。

二、如甲方违反本协议中的甲方义务,乙方可解除协议;

三、任何一方解除合同,须至少半个月前通知对方;

四、合同解除后,甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用;

五、如乙方因其他原因解除合同,已交费用不予退还;
六、合同解除,并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

违约责任

除本协议已明确约定违约责任的条款外,违约方应支付给对方违约金_________________元,因违约给对方造成损失的,应承担赔偿责任。

解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时,由当事人协商解决,协商不成的,依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间,各方仍需履行本协议。

其他条款

一、协议一式三份,甲乙丙三方各执一份,同等效力;

二、本协议未尽事宜,由各方协商,另订补充条款。

甲方:(盖章)___________________
法定代表人:_____________________
委托人:_________________________

乙方:(签名)___________________
姓名:___________________________

丙方:(亲属签名)_______________
亲属姓名:_______________________

担保人姓名(签名):_____________
签订时间:_______________________

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